Name: Dowolna E-recepta
SKU: 895
Price: 65.00 PLN
Availability: InStock

Formularz medyczny

1. Nazwa leku*

2. Ilość opakowań*

3. Z jakiego powodu zażywasz w/w leki? Na jakie choroby się leczysz?*

4. Od jak dawna jesteś leczony tym lekiem / tymi lekami?*

5. Jakie masz obecnie objawy w/w choroby/chorób?*

6. Na jakie inne choroby się leczysz?*

7. Czy masz gorączkę? Jeśli tak, to ile stopni C?*

8. Czy chorujesz na choroby przewlekłe / posiadasz alergie na jakieś leki?*

Tak

Nie

9. Czy przechodziłeś / -aś w ostatnim czasie jakieś operacje?*

Tak

Nie

10. Czy jesteś w ciąży?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

Dodatkowe informacje dla lekarza

Jeżeli posiadasz dokumentację medyczną (możesz pobrać ją z portalu: pacjent.gov.pl) dołącz ją w tym miejscu.Wybierz plik

Remove

Dane osobowe

Imię*

Nazwisko*

Twój numer PESEL*

Adres e-mail*

Telefon*

Ulica i numer domu / mieszkania*

Miasto*

Kod pocztowy*

Potwierdzam, że zgadzam się i akceptuje Regulamin oraz Politykę Prywatności portalu oraz ich postanowienia. Potwierdzam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli. Potwierdzam, że wnioskuje o lek, który został mi przepisany przez lekarza rodzinnego lub lekarza specjalistę wcześniej i był przeze mnie stosowany lub jest stosowany przez mnie przewlekle.

Przejdź do regulaminu. Przejdź do polityki prywatności

Paragraph

●Dostępne 24h / 7 dni

Recepta Online | e-Konsultacja lekarska

e-Porady lekarskie. Przedłużenie e-Recepty lub nowy lek.

Cena: 65 zł

Gwarancja e-Recepty lub zwrot kosztów^* | 20% rabatu na kolejne zamówienie

Formularz medyczny

Dane osobowe

Dowolna E-recepta

●Dostępne 24h / 7 dni

Recepta Online | e-Konsultacja lekarska

e-Porady lekarskie. Przedłużenie e-Recepty lub nowy lek.

Cena: 65 zł

Gwarancja e-Recepty lub zwrot kosztów* | 20% rabatu na kolejne zamówienie

Formularz medyczny

Dane osobowe

Gwarancja e-Recepty lub zwrot kosztów^* | 20% rabatu na kolejne zamówienie